|
姓 名
|
|
性 別
|
|
出生年月
|
|
|||||
|
民 族
|
|
婚姻狀況
|
|
籍 貫
|
|
|||||
|
文化程度
|
|
聯系電話
|
|
|||||||
|
職 業
|
|
畢業院校
工作單位
|
|
|||||||
|
報考單位及崗位
|
|
|||||||||
|
請本人如實詳細填寫下列項目
（在每一項后的空格中打“√”回答“有”或“無”，如故意隱瞞，不予聘用）
|
||||||||||
|
病名
|
有
|
無
|
治愈時間
|
病名
|
有
|
無
|
治愈時間
|
|||
|
高血壓病
|
|
|
|
糖尿病
|
|
|
|
|||
|
冠心病
|
|
|
|
甲亢
|
|
|
|
|||
|
風心病
|
|
|
|
貧血
|
|
|
|
|||
|
先心病
|
|
|
|
癲癇
|
|
|
|
|||
|
心肌病
|
|
|
|
精神病
|
|
|
|
|||
|
支氣管擴張
|
|
|
|
神經官能癥
|
|
|
|
|||
|
支氣管哮喘
|
|
|
|
吸毒史
|
|
|
|
|||
|
肺氣腫
|
|
|
|
急慢性肝炎
|
|
|
|
|||
|
消化性潰瘍
|
|
|
|
結核病
|
|
|
|
|||
|
肝硬化
|
|
|
|
性傳播疾病
|
|
|
|
|||
|
胰腺疾病
|
|
|
|
惡性腫瘤
|
|
|
|
|||
|
急慢性腎炎
|
|
|
|
手術史
|
|
|
|
|||
|
腎功能不全
|
|
|
|
嚴重外傷史
|
|
|
|
|||
|
結締組織病
|
|
|
|
其他
|
|
|
|
|||
|
備 注：
|
|
|||||||||
|
受檢者簽字：
體檢日期： 年 月 日
|
||||||||||